[臨床藥學] 共筆專用表 肺炎鏈球菌疫苗 (PNEUMOCOCCAL VACCINES)▲現有肺炎鏈球菌疫苗比較,可根據價數及類別區分。 肺炎鏈球菌 (Streptoccus pneumoniae) 是一種革蘭氏陽性菌,這是一種具有致病性的細菌,臨床上常見的血清型大約有10種。 肺炎鏈球菌對人體是不好的,它可能引發肺炎 (pneumonia),或侵襲性肺炎鏈球菌疾病 (invasive pneumococcal disease, IPD)。 免疫力是能不能抵抗肺炎鏈球菌的最重要因素,人類隨著年齡增長,免疫力逐漸下降,超過65歲以上的長者,對肺炎鏈球菌的抵抗力差,經常是罹患肺炎入院的主要原因。 臺灣的流行病學統計資料,造成IPD最常見的血清型是19A,隨著幼兒接種肺炎鏈球菌疫苗,19A血清型比例逐漸下降,疫苗未涵蓋到的血清型逐年增加。 因此,生命總會找到出路,細菌也一樣 (語重心長)。 "接種肺炎鏈球菌疫苗可以預防肺炎與IPD" 現有肺炎鏈球菌疫苗可以根據"涵蓋血清型價數"及"類別"區分,分為多醣體與接合型疫苗,因為製造方式不同,疫苗的特性也不一樣。 目前使用於成人 (尤其是65歲以上長者) 的肺炎鏈球菌疫苗分別是Pneumovax 23與Prevnar 13兩種,分別是多醣體與接合型,及23價與13價。 建議接種對象及時程,疾病管制署的建議與美國ACIP相同,基本上就是"PPAP"的翻版。 2016/11/10更新:圖中「6~12個月」再接種,已改為「12個月 (一年)」,我們將修改大圖後重新放上,感謝網友提供。 ▲2016年美國ACIP肺炎鏈球菌疫苗建議接種對象與時程。 基本上就是"I have a PCV, I have a PPSV""Ah...PCVPPSV"請自行想像畫面與配樂。
對象可分為未接種過肺炎鏈球菌疫苗、65歲以後曾接種PPSV23、65歲以前曾接種PPSV23的65歲以上成人。 對於是否應該接種肺炎鏈球菌疫苗,事實上仍有爭議,雖然官方組織建議接種 (針對免疫力低下或高齡),但證據顯示效力並不如想像中那麼的完美。 日前也有文獻探討肺炎鏈球菌疫苗接種建議的證據品質是否真的足以讓所有符合條件的對象都接種?根據目前研究結果,PPSV23的證據較為充足,但是否加上PCV13或取代,專家們仍持保留態度。 資料來源: JAMA Intern Med "Less is More"Reconsidering Guidelines on the Use of Pneumococcal Vaccines in Adults 65 Years or Older. JAMA Intern Med. 2015;175(12):1895-1896. ACIP肺炎鏈球菌接種建議:Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged over 65 Years 臺灣疾管署肺炎鏈球菌接種建議:65歲 (含) 以上長者13價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (PCV13) 及23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗 (PPV23) 接種建議
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6/22/2018 164.[臨床藥學] USPSTF更新STATIN初級預防心血管疾病指引 (STATIN USE FOR THE PRIMARY PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE IN ADULTS)Read Now[臨床藥學] USPSTF更新STATIN初級預防心血管疾病指引 (STATIN USE FOR THE PRIMARY PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE IN ADULTS)▲美國預防服務工作小組 (USPSTF)成人使用Statins類藥品初級預防建議。 <持續更新中~之後會有歐洲心臟醫學會及USPSTF初級預防建議比較表> 熱騰騰,USPSTF更新成人使用Statin類藥品用於初級預防 (primary prevention) 心血管疾病指引了~ <說文解字> Statins類藥品:一種降低血脂肪藥品,是目前最主要用於高膽固醇血症病人的處方用藥。 初級預防:針對未罹病或有危險因子的健康人,預防特定疾病發生。 USPSTF這次帶著鋼盔,衝鋒陷陣,根據目前的證據做了以下幾點建議: "根據危險因子、10年風險決定是否使用Statin初級預防" 無CVD病史 (當然,如果有就變成次級預防了),1個危險因子以上,根據美國心臟醫學會公式計算10年心血管疾病風險。 10年風險大於等於10%,則建議"低至中劑量的Statin類藥品"做為初級預防。 10年風險介於7.5~10%,則建議與病人共享決策 (shared-decision making, SDM) 一下,分析利弊得失後決定。 ▲美國心臟醫學會10年ASVCD (首次粥狀動脈硬化疾病) 風險評估工具 至於超過65歲但無CVD病史的高齡長者,因為證據不足以做出建議,因此USPSTF給了個"無建議"的結論。
在同一期的JAMA上,許多專家學者提出自己的觀點,包括與歐洲心臟醫學會2016年高血脂治療指引的比較,兩者差異甚大。 從多年前的JUPITER研究結果,到底應不應該使用Statin類藥品初級預防心血管疾病,一直都爭議中,雖然USPSTF給了建議,但絕非定論。 在實證醫學中,不確定性中等 (反過來說也是確定性中等) 代表未來的證據仍可能改變目前的建議,只是根據目前最佳證據,考量利益傷害等因素後,做出現在的建議。 資料來源: USPSTF Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;316(19):1997-2007. Interpretation and Use of Another Statin Guideline. JAMA. 2016;316(19):1977-1979. 6/22/2018 163.[臨床藥學] PIONEER AF-PCI:心房顫動合併冠心症接受心導管治療,RIVAROXABAN降低心導管後出血風險 (BLEEDING IN PATIENTS WITH AF UNDERGOING PCI)Read Now[臨床藥學] PIONEER AF-PCI:心房顫動合併冠心症接受心導管治療,RIVAROXABAN降低心導管後出血風險 (BLEEDING IN PATIENTS WITH AF UNDERGOING PCI)▲PIONEER AF-PCI研究顯示,Rivaroxaban相較於Warfarin,可顯著降低重大出血風險。 許多需要使用口服抗凝血藥品預防缺血性中風的非瓣膜性心房顫動 (NVAF) 病人,有冠狀動脈血管疾病需要接受心導管治療,甚至置放支架,這時候就會遇到棘手的問題:
“口服抗凝血藥品加上雙重抗血小板藥品 (DAPT) 的出血風險高” 雖然在ATLAS ACS 2–TIMI 51研究中,Rivaroxaban可以降低「急性冠心症」病人的心血管死亡風險、心肌梗塞或中風 (綜合終點)。 但對於合併NVAF與需要接受心導管治療、置放支架的病人,目前並沒有很直接的證據告訴我們該怎麼做? “PIONEER AF-PCI研究希望回答怎麼做最好?” PIONEER AF-PCI研究是一個隨機分派、開放標記 (open-label) 研究,希望比較: 第一組:R 15 mg/day + P2Y12抑制劑 (clopidogrel 或 ticagrelor 或 prasugrel) 第二組:R 5 mg/day (2.5 mg BID) + DAPT (aspirin + clopidogrel 或 ticagrelor 或 prasugrel) 第三組:W (調整劑量) + DAPT 編按:低劑量組5 mg/day (2.5 mg BID)的劑量是根據ATLAS ACS 2–TIMI 51研究的劑量,這項研究是針對急性冠心症 (ACS) 的病人,請參考: Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. 在隨機分派前,研究者就會決定選擇哪一種P2Y12抑制劑,以及治療期 (1、6、12個月)。 這項研究的治療有點小複雜,以第二組為例,先合併治療R、DAPT,DAPT的治療期為1、6或12個月,如決定治療6個月,則前6個月是合併三種,後6個月拿掉P2Y12抑制劑,留R與Aspirin。 詳細方法請參考:Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. “Rivaroxaban組重大出血風險顯著較低,且療效相當” 這項研究結果顯示,第一組、第二組,分別與使用Warfarin的第三組比較,主要試驗終點 (primary encpoint) 也就是重大出血,達統計上顯著差異。 使用Rivaroxaban (第一組、第二組) 分別降低41%與39%的危險 (hazard)。 編按:因為這是存活分析,以「危險比值 (hazard ratio)」呈現,因此降低的是「危險 (hazard)」。 預防栓塞部分,三組效果並無顯著差異。但請特別注意,這項研究是一項以「安全性」為主的設計,在「療效」部分數據,可能未達足夠樣本或事件數。 在歐洲,超低劑量的Rivaroxaban,因為TIMI-51研究,被核准用於急性冠心症後次級預防 (secondary prevention),但美國FDA並未核准這項適應症。 會不會因為這項研究,核准NVAF又須接受心導管治療病人,作為預防栓塞且不會增加重大出血風險的另一選擇,就等待後續的消息了。 結語:這篇研究是先講究不傷身體,再講究效果。 [臨床藥學] 你知道使用類固醇的四大重點嗎?類固醇是人體中最重要的荷爾蒙 (hormone) 之一,不足或是過多都是令人頭大的事情 類固醇在醫學上被用來治療許多發炎性疾病 (但不限於這類疾病),你知道使用類固醇的四大重點嗎 (1) 抗發炎效價要熟記:通常以hydrocortisone為標準品,抗發炎效價 (potency) 為"1",除cortisone的抗發炎效價比他弱以外,其他都比他強
(2) 劑量轉換要小心:根據表格, 40 mg的methylprednisolone等於?? mg的hydrocortisone呢? (3) 鈉滯留效應是關鍵:鈉滯留除了可能高血鈉 (hypernatremia)外,也會造成水腫 (edema),hydrocortisone與cortisone的鈉滯留效價較高 (4) 生物活性多長看半衰期: Hydrocortisone、cortisone (難兄難弟):最短 8~12小時 Prednisolone、Prednisone、Methylprednisolone:中等 12~36小時 Beta、Dexamethasone:最長 36~54小時 清楚這四大重點,用起來就可以得心應手囉! 資料來源:Goldman's Cecil Medicine, 24e [臨床藥學] 報告用大圖:類固醇引起的骨質疏鬆 (CORTICOSTEROID-INDUCED OSTEOPOROSIS)”[臨床藥學] 你知道使用類固醇的四大重點嗎?“ “類固醇引起的骨質疏鬆,只補鈣是不夠的” 根據建議,類固醇引起的骨質疏鬆,應該這麼做: (1) 要補鈣與維生素D喔 根據刊登在NEJM的建議,50~70歲的女性,每日飲食鈣建議量為1000毫克,70歲以上為1200毫克。 維生素D被認為可以增加鈣的吸收,但目前最大型研究 (WHI研究) 未能證實每天攝取400 IU的維生素D可以降低骨折風險,所以這一塊目前仍然是"證據不足"喔。 (2) 請計算10年骨折風險 (FRAX score),可分為低 (小於10%)、中 (10~20%)、高 (大於20%) 計算10年骨折風險工具 FRAX score http://goo.gl/bsbTcm (3) 配合使用的類固醇劑量,以prednisolone每天超過7.5 mg計算,要考慮使用雙磷酸鹽類藥物 (biphosphonates) 來預防骨折 <大圖資料來源> Goldman's Cecil Medicine, 25e <推薦讀物> Glucocorticoid-Induced Bone Disease. N Engl J Med 2011; 365:62-70. |
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作者寫一些關於自己的事。不必花俏,簡單描述即可。 封存檔類別
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