6/22/2018 156.[臨床藥學] 報告用大圖:雙磷酸鹽類藥品作用機轉 (MECHANISM OF BIPHOSPHONATES IN TREATMENT OF OSTEOPOROSIS)Read Now[臨床藥學] 報告用大圖:雙磷酸鹽類藥品作用機轉 (MECHANISM OF BIPHOSPHONATES IN TREATMENT OF OSTEOPOROSIS)▲雙磷酸鹽類藥品 (biphosphonates) 的作用機轉,就是抑制「FPPS」。 停經後,女性的骨質密度 (bone mineral density) 會快速下降,一但骨質密度過低,骨折風險就會增加。 可以想像原本是支撐身體大部分重量的柱子,現在被掏空了,支撐相同的重量,無法負荷後就是折斷收場。 停經後女性除了攝取足夠的鈣與維生素D之外,雙磷酸鹽類藥品已經被證實可以降低骨折風險。 “雙磷酸鹽類藥品作用在蝕骨細胞” 口服或靜脈注射的雙磷酸鹽類藥品,會快速地被骨骼攝取,這些雙磷酸鹽,會被蝕骨細胞 (osteoclast) 透過細胞內噬 (endocytosis) 吞下去。 但就像「木馬屠城記」一樣,這些木馬,不是,是雙磷酸鹽,被吞入蝕骨細胞後,抑制「FPPS (farnesyl pyrophosphate synthase)」這個酵素,他與膽固醇 (cholesterol) 的生合成有關。 許多與維持正常細胞功能的物質合成被抑制後,蝕骨細胞走向細胞凋亡 (apoptosis)。 不同雙磷酸鹽類藥品對骨頭的結合親和力 (binding affinity) 不同,從最強到較弱的依序是: zoledronic acid、alendronate、ibandronate 、risedronate 這些藥品會長期留在骨骼內,甚至長達數年。 使用雙磷酸鹽類藥品可能的副作用 (side effect) 包括: 上消化道症狀 (7-47%) 低血鈣 (不到1%) 腎毒性 (不到1%) 下顎壞死 (ONJ) (0.001-0.067%) 非典型骨折,甚至其他罕見副作用,例如心房顫動。 “我該接受雙磷酸鹽類藥品治療嗎?請用決策輔助工具” 我們已經有很多的證據顯示,這類藥品除了可以提升骨質密度外,更可以降低骨折風險,包括髖骨或脊椎,但,使用藥品一定會有風險,與所需付出的代價。 醫療決策牽涉非常多層面,但「研究證據」「療效風險」「病人偏好」與「費用資源」是最基本的四個面向。 “做個實證為基礎的臨床決策吧!” ▲雙磷酸鹽類藥品 (biphosphonates) 的決策輔助工具。 醫療決策何其複雜,對沒有接觸過這個疾病的「普通人」而言,一下子要了解這麼多專有名詞,是難如登天的。
這時侯,決策輔助工具 (decision aid) 可以幫助我們透過視覺話、簡單化的方式,讓病人與醫療人員共同做出決策,也就是所謂的醫病共享決策 (shared decision making, SDM)。 以「我該接受雙磷酸鹽類藥品減少骨折嗎?」研究證據告訴我們,以骨折10年風險43%的病人來說,接受雙磷酸鹽類藥品治療,每百人可以減少17人骨折。 再配合「風險」及病人的想法、醫師的經驗、可能的花費,一起做出最適當的決策吧! 資料來源: 大圖來源:Bisphosphonates for the prevention and treatment of osteoporosis. BMJ 2015;351:h3783.
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[臨床藥學] 肺動脈高壓治療新藥RIOCIGUAT (ADEMPAS)▲Riociguat (Adempas) 是新機轉的肺動脈高壓治療新藥。 人類遇到壓力經常有失常的表現,不論是血壓、氣壓,對器官都是莫大的傷害,肺動脈高壓 (pulmonary arterial hypertension, PAH) 顧名思義,是連接右心室的肺動脈壓力過高。 根據世界衛生組織 (WHO) 的肺動脈高壓分類,肺血管阻塞是第一型肺動脈高壓與第四型慢性栓塞型肺動脈高壓 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTPH) 的主要特徵。 目前已經有許多治療藥品,包括: 磷酸雙酯酶抑制劑 (phosphodiesterase-5 inhibitors, PDE-5I) 前列腺素 (Prostanoids) 內皮素受體拮抗劑 (endothelin-receptor antagonists, ERA) 即使有這麼多治療藥品,但第一型與第四型肺動脈高壓病人,每年的死亡率還有15%。 ”sGC刺激劑,治療肺動脈高壓的新機轉“ sGC是”soluble guanylate cyclase“的縮寫,sGC與一氧化氮的作用有關,眾所皆知,一氧化氮具有擴張血管的作用,當一氧化氮進入血管平滑肌後,就是活化GC,接著讓血管擴張、降低壓力。 Riociguat (Adempas) 就是sGC刺激劑,藉由增加sGC的作用來治療肺動脈高壓。 ▲Riociguat (Adempas) 的作用機轉勢是sGC刺激劑,讓血管擴張。 有這麼多藥品可以選擇,我們最想知道的問題是「哪一種藥品最有效?」因為新藥不能只有「新」而已啊!
利用整合現有證據的分析方法,例如網絡統合分析 (network meta-analysis),將目前治療肺動高壓的藥品排排站,透過統計分析,希望分個高下。 在這項分析中,Riociguat (Adempas) 對於降低顯著惡化的風險,效果是最佳的 (RR 0.19),相較於ERA+PDE5-I、PDE5-I。 在單一隨機分派研究中,兩項分別針對PAH (PATENT-1) 與CTPH (CHEST-1) 病人的研究,雖然特定指標,例如六分鐘行走距離,或是WHO嚴重度分級有顯著改善,但受限於研究中病人嚴重度差異,效果大小 (effect size) 只能算是「中等」。 肺動脈高壓是非常不好治療的疾病,死亡的原因大多與右心室衰竭有關,目前各種藥品治療對右心室功能改善的效果都相當有限喔! 在CHEST-1研究中,Riociguat (Adempas) 約下降4 mmHg的平均肺動脈壓。 美國FDA核准兩項適應症,分別是PAH與CTPH。使用上,因為有致畸胎性,禁用於懷孕婦女,因為作用機轉的緣故,同樣禁止與其他一氧化氮提供者 (NO donors) 或硝酸鹽類藥品併用。 詳細的處方資訊、使用劑量與注意事項、警語請參考:ADEMPAS DailyMed 參考資料: Comparative Effectiveness of Pharmacological Interventions for Pulmonary Arterial Hypertension: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.08.1461. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013;369:319-329. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013;369:330-340. 6/21/2018 154.[臨床藥學] 報告用大圖 ACEI及ARB、SGLT2抑制劑腎臟保護機轉 (RENOPROTECTION OF ACEIS, ARBS, AND SGLT2 INHIBITORS)Read Now[臨床藥學] 報告用大圖 ACEI及ARB、SGLT2抑制劑腎臟保護機轉 (RENOPROTECTION OF ACEIS, ARBS, AND SGLT2 INHIBITORS)▲腎臟有自我調控機制,第二型糖尿病引起的腎病變破壞了這個機轉。 以前念書時 (對,現在不念書了),老是被考到這個梗: "為什麼ACEI或ARB可以保護腎臟呢?" "為什麼可以保護腎臟,又可能造成腎衰竭呢?" 如果你也有一樣的疑問,看這一篇就對了。 "維持自我調控機制是關鍵" 腎臟過濾壓 (filtration pressure),這個壓力受到兩個機轉調控,分別是肌肉血管反應 (myogenic vascular response)及腎小管腎絲球回饋機制 (tubuloglomerular feedback)。 肌肉血管反應透過入球、出球小動脈的管徑,以收縮、擴張的差異來調控過濾壓。 腎小管腎絲球回饋機制則是於緻密斑 (macula densa) 感知鈉離子及氯離子的濃度,接著增加腺苷酸 (adenosine) 及腎素 (renin) 濃度。 接著就是收縮入球小動脈,降低腎絲球過濾率 (GFR)。 糖尿病因為高血糖的關係,近曲小管的SGLT2受體大量回收葡萄糖與鈉,因此降低了緻密斑感受到的鈉離子濃度、抑制腎小管腎絲球回饋機制,最終造成腎絲球過度過濾 (hyperfiltration)。 "SGLT2抑制劑恢復失控的自我調控機制" ▲RAS抑制劑與SGLT2抑制劑對腎臟的保護機轉不同。 RAS抑制劑,例如ACEI或ARB,這類藥品擴張出球小動脈的程度"大於"入球小動脈,因此降低腎絲球的壓力,也就是後負荷 (afterload)。 而SGLT2抑制劑則是抑制近曲小管的SGLT2受體,增加緻密斑的鈉與氯離子濃度,恢復因為高血糖而失控的自我調控機制。 ▲一次比較RAS抑制劑與SGLT2抑制劑的腎臟保護作用機轉。
[臨床藥學] 三價?四價?今年流行性感冒疫苗該怎麼選?附去年美國統計中獎數字根據誰 (WHO) 的建議,北半球今年建議的流感疫苗菌株為: 三價疫苗 2A1B A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus A/Texas/50/2012 (H3N2)-like virus B/Massachusetts/2/2012-like virus 四價疫苗 2A2B 三價加上 B/Brisbane/60/2008-like virus 今年疾管署也已經公佈國內引進的各式流感疫苗品項~到底多了一價 (價格差很多),但保護力有沒有增加呢? 根據"美國"去年統計的資料,中獎機率如下: A流 (H1N1、H3N2) 84.8% B流 15.2% 其中三價疫苗沒有涵蓋到的那1B,佔全部B流的27.1% 也就是說,在美國,去年確診的流行性感冒中,三價疫苗沒有涵蓋到的機率為4.1%,以上報告~ 參考資料:Influenza Activity — United States, 2013–14 Season and Composition of the 2014–15 Influenza Vaccines.http://goo.gl/ghIfT5
[懶人包] 2014年流感懶人包 (包括三價、伏適流四價疫苗比較、建議接種對象、最新研究結果喔!)請看以下有關季節性流感的關鍵資訊: (1) 流感症狀:發燒 (非必要),咳嗽,喉嚨痛,流鼻水,肌肉痠痛,疲倦,腸胃道症狀 (噁心/腹瀉,通常發生在兒童) (2) 傳播途徑:主流為飛沫 (噴嚏,口水等),可能包括接觸 (病人分泌物) (3) 傳播期:是的!最討厭的就是通常在你有症狀之前1天,就可以開始傳播給其他人,傳播期長達有症狀後的5~7天,免疫力差的,傳播期甚至更長! (4) 流感併發症:流感通常會好,但可能有併發症,包括: - 細菌性肺炎 (Bacterial coinfection in influenza: a grand rounds review. JAMA. 2013;309:275-82. http://goo.gl/qTLXyA) - 中耳炎,鼻竇炎,脫水 (因為發燒或腹瀉),惡化其他慢性疾病 (5) 如何預防流感:接種疫苗是目前已知最有效的方法,加上個人衛生習慣,洗手 (清水肥皂就夠),帶口罩 洗手:肥皂加洗手就可以預防流感病毒 (Efficacy of Soap AND Water Against Influenza Virus) http://goo.gl/hQRjec (6) 誰是發生流感併發症的高危險群: - 慢性疾病 (包括氣喘,糖尿病,慢性肺阻塞疾病) - 懷孕女性 - 5歲以下或65歲以上 - 免疫功能不全等 附註:不同看法 (Populations at risk for severe or complicated influenza illness: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;347:f5061. http://goo.gl/2UMsU8) (7) 哪些族群建議接種流感疫苗? 根據疾病管制署 (CDC) 建議,下列為建議接種流感疫苗的族群 (且納入公費接種範圍) 年長:65歲以上老人 兒童:年滿6個月以上到國小6年級學童 孕婦:懷孕婦女 附註:研究結果顯示,孕婦為發生流感重症的高風險群,但接種疫苗是否能降低孕婦或胎兒流感重症風險目前並不清楚,但最新研究顯示,接種可以降低得到流感機會 Influenza Vaccination of Pregnant Women and Protection of Their Infants. N Engl J Med 2014; 371:918-31. http://goo.gl/lE6Wn9 長照:安養養護等機構對象 特定疾病:具罕見疾病、重大傷病證明者、50歲以上高風險慢性病患 特定工作:醫事防疫、禽畜養殖及動物防疫等工作人員 附註:如果2015年1月1日起疫苗有結餘時,將開放未滿50歲有糖尿病、慢性肝病 (含肝硬化)、心、肺、血管疾病 (不含單純高血壓)、腎臟疾病及HIV感染者等高風險慢性病患,可共同接種公費疫苗 (8) 三價疫苗跟四價疫苗有什麼差別? 目前國內的四價疫苗為葛蘭素威康 (德國廠) 的"伏適流",疾管署與健保署都沒有給付,所以需要自己掏腰包,約1,100~1,200元之間
三價與四價的差異,在今年 (2014至2015年) 差在B/Brisbane/60/2008-like這一支B型流感病毒~ 根據"美國"去年的調查,分析流感病毒分佈如下: A型流感 (H1N1、H3N2) 84.8% B型流感 15.2% 其中三價疫苗沒有涵蓋到的那1B,佔全部B流的27.1% 也就是說,在美國,去年確診的流行性感冒中,三價疫苗沒有涵蓋到的機率為4.1% (15.2% x 27.1% = 4.1%) 資料來源:Influenza Activity — United States, 2013–14 Season and Composition of the 2014–15 Influenza Vaccines. http://goo.gl/ghIfT5 |
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